Efectos adversos de los corticosteroides en la cicatrización de heridas en pacientes con SED

Curación anormal de una herida relacionada con la terapia corticosteroide sistémica de dosis alta en un paciente con síndrome de Ehlers-Danlos tipo III

  • Los corticosteroides crónicos tienen efectos profundos en el proceso de cicatrización de heridas y sus efectos perjudiciales pueden amplificarse en pacientes con defectos subyacentes del tejido conectivo.
  • Los corticosteroides pueden inhibir la síntesis y la remodelación del colágeno, lo que lleva a retrasar la cicatrización de las heridas y disminuir la resistencia a la tracción de la herida, además de afectar la proliferación capilar.

Stephanie Jacks y Matthew Zirwas, de la Universidad Estatal de Ohio, describen en un artículo publicado en Cutis el efecto adverso de la terapia crónica con corticosteroides sobre la cicatrización de heridas en un paciente afectado por el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III.

El SED Tipo III se caracteriza por la hipermovilidad de las articulaciones y leve hiperextensibilidad de la piel. Los pacientes a menudo tienen una historia de subluxaciones articulares y dislocaciones que causan dolor crónico. Pero normalmente no presentan una cicatrización anormal de heridas o cicatrices, desgarramiento espontáneo de la piel, ligamentos, tendones u órganos.

La base genética del Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III es desconocida en la mayoría de los pacientes, aunque se ha identificado una deficiencia de tenascina X secundaria a defectos en el gen tenascina XB, en aproximadamente un 5% de ellos, anormalidades en las fibras, disminución de la deposición de colágeno y deterioro de la reticulación del colágeno. La herencia suele ser autosómica dominante, pero también puede ser autosómica recesiva. Sin embargo, el SED tipo clásico sí se asocia con cicatrices atróficas y fragilidad tisular, además de hipermovilidad articular e hiperextensibilidad de la piel. Las mutaciones del colágeno tipo V se encuentran en más de la mitad de los pacientes con este trastorno.

Ejemplo de los efectos adversos y perjudiciales sobre la fragilidad de la piel y la cicatrización de heridas en un paciente con un defecto genético subyacente del tejido conectivo

En su publicación presentan el caso de un paciente de 23 años con SED tipo III, sin antecedentes de cicatrización anormal de heridas, que desarrolló grandes ulceraciones cutáneas no cicatrizantes después de iniciar una terapia con altas dosis de corticosteroides sistémicos, que se le estaban administrando para el tratamiento de una dermatomiositis*. 

El paciente fue ingresado en el servicio de cardiología con palpitaciones atribuibles a fibrilación auricular de aparición reciente. Presentaba una erupción de aproximadamente cuatro meses de duración, que comenzó en la cara dorsal de las manos y progresó llegando a afectar los codos y las rodillas. También sufría fatiga, artralgia* y debilidad muscular. Aproximadamente dos meses antes, un reumatólogo le había prescrito prednisona para la dermatomiositis y sus síntomas habían mejorado, pero recurrían con la suspensión de la medicación.

El examen físico reveló manchas rojizas, violáceas e hiperpigmentadas en la cara dorsal de las manos, dedos, rodillas y codos. Una biopsia de la piel del codo mostró un resultado compatible con un diagnóstico de dermatomiositis. Las serologías autoinmunes fueron negativas. Los niveles de creatina quinasa y factor reumatoide estaban dentro del rango de referencia. El electromiograma apoyó el diagnóstico de dermatomiositis. Su enfermedad cardíaca también se atribuyó a la misma.

Se consultó a reumatología y se le administró prednisona una vez al día. El paciente informó de una mejoría en su debilidad muscular y en la erupción cutánea.

También tenía una historia de hipermovilidad articular, había sufrido dislocación de la rótula en dos ocasiones y una reparación de la hernia umbilical a los tres años de edad. Un tío paterno tenía una historia de hipermovilidad articular similar. Su puntuación de Beighton se observó en 8/8. El paciente fue diagnosticado clínicamente de Síndrome de Ehlers-Danlos y no se le recomendó ningún tratamiento adicional.

Aproximadamente 6 meses después de su hospitalización inicial fue readmitido debido al aumento del dolor de la rodilla derecha. El paciente informó de una historia de 4 meses de úlceras no curables en las rodillas y codos, que  eran inicialmente del tamaño de un borrador de lápiz y habían comenzado aproximadamente 2 meses después de haber iniciado el tratamiento con la prednisona.

Notó una sensación de picazón con la ampliación de las úlceras pero no eran dolorosas. Señaló que la erupción previa de la dermatomiositis parecía haber mejorado, así como su debilidad muscular y sus niveles de energía, además había aumentado de peso. El examen físico en este momento reveló varios estigmas de corticosteroides sistémicos crónicos, incluyendo depósitos de grasa en la cara y entre los hombros, acné facial y numerosas estrías eritematosas en el tronco y extremidades proximales.

Se observaron múltiples úlceras no inflamatorias con bordes punzados que variaban en tamaño de 0,5 a 6 cm en codos, rodillas y pie derecho. También en el tronco dentro de las estrías. Algunas de ellas estaban cubiertas con una gruesa corteza hiperqueratósica. Una biopsia mostró sólo fibrosis dérmica. El paciente fue llevado a la sala de operaciones para el cierre primario de las úlceras de las rodillas y el codo derecho y se recurrió a la inmovilización de las articulaciones para promover la cicatrización de las heridas.

En 2001, Schalkwijk y su equipo describieron por primera vez la asociación entre la deficiencia de tenascina X y el SED en 5 pacientes y observaron una cicatrización retardada de la herida en 1 paciente que había recibido corticosteroides sistémicos por hiperplasia adrenal congénita. Los autores señalaron que no estaba claro si la anomalía estaba relacionada con el SED o con su tratamiento con corticosteroides sistémicos.

Además, es posible que en este caso el paciente tenga una variante más leve del SED tipo clásico y que las manifestaciones de fragilidad de tejido permanecieran subclínicas hasta la adición de corticoides sistémicos. También es interesante notar que la debilidad muscular puede ser un síntoma de SED, tanto clásico como tipo III, pero la suya mejoró con la inmunosupresión, apoyando una enfermedad autoinmune subyacente como la causa de la misma. Las ulceraciones cutáneas eran una manifestación rara de dermatomiositis, pero sus úlceras progresaron mientras sus otros síntomas de dermatomiositis mejoraron con la terapia, lo que sugiere que su enfermedad autoinmune no fue la causa subyacente de las úlceras.

Este caso señala la necesidad de considerar cuidadosamente los efectos adversos de los corticosteroides en la cicatrización de heridas en pacientes con trastornos hereditarios de colágeno o tejido conectivo tales como el Síndrome de Ehlers-Danlos.

 

*Dermatomiositis: enfermedad poco común inflamatoria caracterizada por debilidad muscular y una erupción cutánea característica.

*Artralgia: dolor en las articulaciones.

Fuentes 

Abnormal wound healing related to high-dose systemic corticosteroid therapy in a patient with Ehlers-Danlos syndrome benign hypermobility Type  Author(s): Stephanie K. Jacks, MD Matthew J. Zirwas, MD. From Ohio State University, Columbus. Cutis. 2016 October;98(4):E20-E23. 

Forma Recesiva del Síndrome de Ehlers-Danlos Producida por Deficiencia de Tenascina X Autores: Schalkwijk J, Zweers MC, et al.

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